Ингибитор протонного насоса.

Механизм действия

Пантопразол — ингибитор протонного насоса, который подавляет заключительную стадию продуцирования соляной кислоты путем ковалентного связывания с ферментной системой H⁺,K⁺-АТФазой на секреторной поверхности париетальных клеток желудка. Этот эффект приводит к подавлению как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты, независимо от раздражителя. Результатом связывания с H⁺,K⁺-АТФазой является продолжительный антисекреторный эффект, который сохраняется более 24 ч для всех исследованных доз (от 20 до 120 мг).

Фармакодинамика

Антисекреторная активность

В условиях максимальной кислотной стимуляции с использованием пентагастрина дозозависимое снижение продукции соляной кислоты происходит после однократного перорального приема 20–80 мг пантопразола у здоровых субъектов. Ежедневный прием пантопразола 1 раз в день приводит к усилению угнетения секреции соляной кислоты. После первоначальной пероральной дозы пантопразола 40 мг среднее ингибирование 51% было достигнуто через 2,5 ч. При приеме 1 раз в день в течение 7 дней среднее ингибирование увеличивалось до 85%. Пантопразол подавлял секрецию кислоты более чем на 95% у половины пациентов. Секреция кислоты нормализовалась в течение 1 нед после последней дозы пантопразола, эффект «отскока» гиперсекреции не наблюдался.

В исследованиях зависимости эффекта от дозы пантопразол в пероральных дозах от 20 до 120 мг вызывал дозозависимое увеличение среднего значения pH базального желудочного сока, которое во всех случаях было >3 и >4. Пантопразол в дозе 40 мг вызывал значительно большее увеличение pH желудочного сока, чем в дозе 20 мг. Дозы более 40 мг (60, 80, 120 мг) не приводили к дальнейшему значительному увеличению среднего значения pH желудочного сока.

Эффекты сывороточного гастрина

Уровень гастрина в сыворотке крови натощак оценивали в двух двойных слепых исследованиях у пациентов с острым эрозивным эзофагитом, в которых 682 пациента с ГЭРБ получали 10, 20 или 40 мг пантопразола в течение срока до 8 нед. Через 4 нед лечения наблюдалось повышение среднего уровня гастрина на 7, 35 и 72% соответственно по сравнению со значениями до начала применения. Аналогичное повышение уровня гастрина в сыворотке крови было отмечено во время 8-недельного применения с соответствующим средним увеличением на 3, 26 и 84%. Медиана сывороточного уровня гастрина оставалась в пределах нормы во время поддерживающей терапии.

В долгосрочных международных исследованиях с участием более 800 пациентов в первые месяцы применения пантопразола в дозе 40 мг/сут во время поддерживающего лечения ГЭРБ и 40 мг или выше в день у пациентов с рефрактерной ГЭРБ наблюдалось среднее увеличение уровня гастрина в сыворотке крови в 2–3 раза по сравнению с его уровнем натощак перед лечением. Уровень гастрина в сыворотке натощак обычно оставался примерно в 2–3 раза выше исходного в течение до 4 лет периодического наблюдения в клинических исследованиях.

После кратковременного применения пантопразола повышенный уровень гастрина возвращается к норме как минимум через 3 мес.

Влияние на энтерохромаффиноподобные (ECL) клетки

У 39 пациентов, получавших пантопразол внутрь в дозах от 40 до 240 мг/сут (большинство из которых получали от 40 до 80 мг) в течение 5 лет, наблюдалось умеренное увеличение плотности ECL-клеток начиная с первого года применения с предполагаемым выходом на плато через 4 года.

В доклиническом исследовании на крысах линии Sprague-Dawley воздействие пантопразола в дозах от 0,5 до 200 мг/кг/сут в течение 24 мес приводило к дозозависимому увеличению пролиферации ECL-клеток желудка и опухолей нейроэндокринных (NE) желудочных клеток. Опухоли NE-клеток у крыс могут возникнуть в результате хронического повышения концентрации гастрина в сыворотке крови. Высокая плотность ECL-клеток в желудке крысы делает этот вид очень восприимчивым к пролиферативным эффектам гастрина, содержащегося в повышенной концентрации в результате действия ингибитора протонного насоса. Однако после введения пантопразола в дозе 0,5 мг/кг/сут повышения уровня гастрина в сыворотке крови не наблюдалось. В отдельном исследовании опухоль NE-клеток желудка без сопутствующих пролиферативных изменений ECL-клеток наблюдалась у 1 самки крысы после 12 мес введения пантопразола в дозе 5 мг/кг/сут и 9-месячного восстановления после отмены дозы.

Эндокринные эффекты

В клиническом фармакологическом исследовании пантопразол в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед не оказывал влияния на уровни следующих гормонов: кортизол, тестостерон, трийодтиронин (Т₃), тироксин (Т₄), ТТГ, белок, связывающий тиронин, паратиреоидный гормон, инсулин, глюкагон, ренин, альдостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин и гормон роста. В 1-летнем исследовании пациентов с ГЭРБ, получавших партопразол в дозе 40 или 20 мг, не наблюдалось изменений по сравнению с исходным уровнем горомнов Т₃, Т₄ и ТТГ.

Фармакокинетика

Всасывание

Абсорбция пантопразола в виде таблеток с кишечнорастворимым покрытием начинается после прохождения желудка. C_max и AUC увеличиваются пропорционально дозе в интервале от 10 до 80 мг. Пантопразол не накапливается, и его фармакокинетика не изменяется при многократном ежедневном приеме. После перорального введения концентрация пантопразола в сыворотке крови снижается биэкспоненциально с конечным T_1/2 приблизительно 1 ч.

У сильных метаболизаторов с нормальной функцией печени, получающих пероральную дозу пантопразола 40 мг, C_max составляет 2,5 мкг/мл, T_max — 2,5 ч, а средняя AUC — 4,8 мкг·ч/мл (диапазон от 1,4 до 13,3 мкг·ч/мл). Пантопразол слабо метаболизируется при первом прохождении через печень, в результате чего абсолютная биодоступность составляет примерно 77%. На абсорбцию пантопразола не влияет одновременный прием антацидов.

Прием пантопразола в виде таблеток с замедленным высвобождением вместе с пищей может задержать его абсорбцию до 2 ч или дольше, однако C_max и степень абсорбции (AUC) не изменяются. Поэтому пантопразол можно принимать независимо от приема пищи.

Распределение

Кажущийся V_d пантопразола составляет приблизительно от 11 до 23,6 л, распределение в основном происходит во внеклеточной жидкости. Связывание пантопразола с белками сыворотки крови, в первую очередь с альбумином, составляет около 98%.

Метаболизм

Пантопразол интенсивно метаболизируется в печени с участием цитохрома P450 (CYP). Метаболизм пантопразола не зависит от пути введения. Основным метаболическим путем является деметилирование с помощью CYP2C19 с последующим сульфатированием, другие метаболические пути включают окисление с участием CYP3A4. Отсутствуют доказательств того, что какой-либо из метаболитов пантопразола обладает значительной фармакологической активностью.

Экскреция

После однократного перорального введения ¹⁴С-меченного пантопразола здоровым субъектам с нормальным метаболизмом примерно 71% дозы выводится с мочой, а 18% — с калом через желчные пути. Почечной экскреции неизмененного пантопразола не наблюдалось.

Особые группы пациентов

Пожилой возраст. У пожилых людей (от 64 до 76 лет) после многократного перорального приема наблюдалось небольшое или умеренное увеличение AUC (43%) и C_max (26%) пантопразола по сравнению с более молодыми предметами.

Дети. Фармакокинетика пантопразола изучалась в четырех рандомизированных открытых клинических исследованиях у детей младше 16 лет с предполагаемой или доказанной ГЭРБ. Пантопразол в виде таблеток с замедленным высвобождением изучали у детей старше 5 лет. Результаты популяционного фармакокинетического анализа показали нелинейное увеличение общего клиренса с увеличением массы тела. Общий клиренс увеличивался с возрастом только у детей до 3 лет.

Дети и подростки от 6 до 16 лет. Фармакокинетика пантопразола в виде таблеток оценивалась у детей в возрасте от 6 до 16 лет с клиническим диагнозом ГЭРБ. Фармакокинетические параметры после однократного перорального приема пантопразола в дозе 20 или 40 мг у детей в возрасте от 6 до 16 лет сильно варьировали (коэффициент вариации от 40 до 80%). Среднее геометрическое значение AUC, оцененное на основе популяционного фармакокинетического анализа после приема пантопразола в дозе 40 мг у педиатрических пациентов, было примерно на 39 и 10% соответственно выше у детей в возрасте от 6 до 11 и от 12 до 16 лет по сравнению со взрослыми.

Пол. У женщин наблюдается умеренное увеличение AUC и C_max пантопразола по сравнению с мужчинами. Однако значения клиренса, нормализованные по весу, у женщин и мужчин одинаковы. Популяционный фармакокинетический анализ у детей в возрасте от 1 до 16 лет показал отсутствие клинически значимого влияния пола на клиренс пантопразола.

Почечная недостаточность. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью фармакокинетические параметры пантопразола были аналогичны таковым у здоровых людей.

Нарушение функции печени. У пациентов с легкой и тяжелой печеночной недостаточностью (классы А и С по шкале Чайлд-Пью) C_max пантопразола увеличивалась лишь незначительно (в 1,5 раза) по сравнению со здоровыми субъектами. Хотя значения T_1/2 в сыворотке крови увеличились до 7–9 ч, а AUC — в 5–7 раз у пациентов с печеночной недостаточностью, это увеличение не было больше, чем у пациентов с недостаточным метаболизмом CYP2C19, для которых корректировка дозировки не требуется. Эти фармакокинетические изменения у пациентов с нарушением функции печени приводят к минимальному накоплению ЛС после приема нескольких доз 1 раз в день. Дозы выше 40 мг/сут у пациентов с нарушением функции печени не изучались